立て替え払いをしたとき

必要書類	療養費支給申請書療養費支給申請書
必要書類	【添付書類】下表参照
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問い合わせ先	健康保険組合・各事業所担当窓口
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類（いずれも原本）
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき	領収書、診療報酬明細書 ※診療報酬明細書は、傷病名、診療内容の明細が記入されたものです。医療機関に作成を依頼した場合のみ発行されるものです。
生血液の輸血を受けたとき	領収書、輸血証明書
保険医の指示により、治療用装具（義手・義足・義眼・コルセット等）を購入、装着したとき	領収書、保険医の証明書、装着証明書靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）詳しくは下記をご確認ください。
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書、保険医の同意書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果詳しくは下記をご確認ください。
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

保険医の指示により、治療用装具（義手・義足・義眼・コルセット等）を購入、装着したとき

申請書

療養費支給申請書
 療養費支給申請書

添付書類

「領収書」
補装具製作事業者(義肢装具士)が発行した領収書について、次の事項が記載されていること。
- (1)料金明細(内訳別に名称、採型区分、種類等、価格を記載)
- (2)オーダーメイドまたは既製品の別(既製品の場合、製品名を含む。)
- (3)治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
「医師の証明書」または「治療用装具を必要とする意見書」、「装着証明書」
証明書には次の事項が記載されていること。
- (1)患者の氏名、生年月日、および傷病名
- (2)保険医療機関の名称および所在地ならびに診察した保険医の氏名
- (3)保険医が疾病または負傷の治療上、治療用装具が必要と認めた年月日
- (4)保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
- (5)保険医が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日

（「靴型装具」、「足底装具」を作成したとき）
「靴型・足底装具」とは、足部を覆う装具で内反、外反偏平足などの変形の矯正や、高度の病的変形に対し、疼痛や圧力集中の軽減を図るなど、治療を目的とした靴および靴に類似したものをいいます。

「治療用装具写真貼付台紙」
当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)を台紙貼り付けて提出してください。
＜撮影方の注意点＞
- (1)治療用装具の全体像が確認できる写真であること。
- (2)付属品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること。
- (3)中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること。
- (4)ロゴ、タグ(サイズ表記)、品番、メーカー表記がある場合はそれらが撮影されていること。

【再申請の方はご注意ください】

治療用装具等には種類や年齢に応じて下記の通り「耐用年数」が定められており、原則、耐用年数以内の再申請は療養費の支給対象にはなりません。(修理・補修で対応いただくことになります)
（治療用装具の耐用年数・使用年数について）

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき

申請書

療養費支給申請書
 療養費支給申請書

添付書類

治療用眼鏡を作成・購入した際の「領収書(原本)」または費用の額を証明する書類
「領収書」
- ※領収書の宛名は本人(対象者)の名前
- ※「弱視治療用眼鏡代金(フレーム○円、レンズ○円)」など、具体的な「但し書き」を記載してもらう
- ※記載金額は税込の実際の購入金額
療養担当に当たる保険医の「治療用眼鏡等の作成指示書」等の原本
- ※検査書(「治療用眼鏡等の作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合には、視力等の検査結果がわかるもの)
- ※年齢の基準日は、治療担当した医師が治療用眼鏡等の作成指示書を作成した日付。

支給対象者

「小児(9歳未満)の弱視、斜視、先天白内障術後の治療用眼鏡およびコンタクトレンズの作成費用」が対象となります。

ただし、遠視や近視、乱視などの単純な視力補正の眼鏡は保険適用外です。
斜視の矯正用に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムは保険適用外です。
お子様が眼鏡作成の指示を受けた場合、医師に「保険給付の対象となる治療用眼鏡であるか」をご確認ください。

給付額

障害者総合支援法の規定に基づく補装具の種目
「眼鏡(38,200円)」「コンタクトレンズ(13,000円/1枚)」×1.06(令和6年4月1日より)
を上限とし、実際払った金額の7割が健保から給付されます。
(小学校就学前の乳幼児は8割)

＜例＞(令和6年4月1日以降)

30,000円の眼鏡を購入
30,000円×0.7=21,000円
50,000円の眼鏡を購入(令和1年10月1日以降に購入した場合)
40,492円(支給上限額38,200円×1.06)×0.7=28,344円

＜例＞(令和6年3月以前)

30,000円の眼鏡を購入
30,000円×0.7=21,000円
50,000円の眼鏡を購入(令和1年10月1日以降に購入した場合)
38,902円(支給上限額36,700円×1.06)×0.7=27,231円

更新

5歳未満の小児に係る治療用眼鏡等の更新については、更新前の装着期間が1年以上あること
5歳以上の小児に係る治療用眼鏡等の更新については、更新前の装着期間が2年以上あること

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

申請書に添付する書類（原本）	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用されるもので、着圧３０mmHg以上の弾性着衣が支給の対象となります。ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は２０mmHg以上の着圧であっても支給されます（「着圧指示」が30㎜Hg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載が必要です）。「弾性包帯」の場合は、包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていることが必要です。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

申請書に添付する書類（原本）	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

（装着指示書）

装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されていること

（領収書）

「装着指示書」の医師の指示日以降の支払日のもの

支給対象額

上限額	弾性ストッキング	28,000円
	弾性ストッキング	(片足用の場合25,000円)
	弾性スリーブ	16,000円
	弾性グローブ	15,000円
	弾性包帯(※1)	上肢7,000円　下肢14,000円

上表の額を上限範囲として７割(※2)が給付されます。

※1：弾性包帯については、医師の判断により弾性衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象となります。
弾性包帯については装着に必要な製品(筒状包帯、パッティング包帯、ガーゼ指包帯、粘着テープ等を含む)
※2：小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割または9割（一定以上所得者は7割）

弾性着衣の給付額の事例

一般被保険者(50歳)の方が1着32,400円のストッキングを2着購入した場合
(上限額×購入数)×健保負担割合=払戻額
(28,000円×2)×70%=39,200円
一般被保険者(50歳)の方が1着22,000円のストッキングを1着購入した場合
(購入額×購入数)×健保負担割合=払戻額
(22,000円×1)×70%=15,400円

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書
必要書類	【添付書類】領収書（現地で支払いをされたときに発行されたもの）※原本海外の病院で発行された「診療内容明細書」※原本診療内容明細書歯科診療内容明細書海外の病院で発行された「領収明細書」※原本領収明細書これらの日本語翻訳海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書※原本海外療養費同意書
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問い合わせ先	健康保険組合・各事業所担当窓口
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
注意事項	※「診療内容明細書」、「歯科診療内容明細書」、「領収明細書」は、一ヵ月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ現地の医療機関の証明を受けてください。 ※外国語で記載されている場合は、翻訳者の氏名、住所を記入した日本語の翻訳文を必ず添付してください。 ※海外で治療費の支払いをした翌日から２年を経過すると、時効により申請できなくなります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	【当健康保険組合の承認】移送承認申請書・移送届 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。
	【移送費の請求】移送費支給申請書
	【添付書類】領収書
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問い合わせ先	健康保険組合・各事業所担当窓口
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。移送の目的である療養が保険診療として適切であること療養の原因である病気やけがにより移動困難であること緊急その他やむを得ないこと

立て替え払いをしたとき（治療用装具の購入・海外療養費等）